В древности существовало мифологически-демонологическое представление о том, что в настоящее время мы называем психическими заболеваниями. Вызыватели дождя, жрецы, шаманы и целители лечили "необычное" поведение (как это наблюдается и в настоящее время в обществах с первобытной культурой) при помощи нравоучительно-религиозных приемов (экзорцизм, волшебный сон, устрашение). В мифологизированной медицине ассирийско-семитского обихода прошедшей через пифагорейство и гнозис к раннехристианской традиции, а позднее пережившей свое возрождение в облике романтической медицины, психические заболевания трактовались как психологические и лечились преимущественно психологическими методами. Физиопатоло-гия Гиппократа и Галена, напротив, классифицировала и лечила, пользуясь преимущественно соматическими "естественнонаучными" методами (пример тому - описание эпилепсии, которая, по Гиппократу, ничуть не святее других болезней, а также описания послеродового психоза, делирия при лихорадке, мании и меланхолии). В то время психические заболевания воспринимались скорее как болезни, но понимание их генезиса отсутствовало (существовали в основном гуморальные теории "равновесия жидкостей" и символика органов, восходящая к магии). Ничто не могло быть противопоставлено неправильному, отклоняющемуся от обычного поведению. Эту же трудность испытывает и современная психиатрия, не умея удовлетворительно решить проблему ни теоретически, ни практически (например, в отношении религиозного экстаза, социально и политически девиантного поведения). В позднюю эллинистическую и римскую эпоху впервые возникла систематика психических заболеваний, которая напоминает современную нозологию (науку о болезнях).
Асклепий в 80 году до н.э. делал различие между острыми психическими заболеваниями с лихорадкой и хроническими психическими расстройствами без лихорадки. Аретей в 80-е гг. н.э. указал на то, что состояния меланхолии и мании могут чередоваться. В отношении подхода к остро заболевшим психически больным Келиус Ауре-лианус (Ув. н.э.) заметил: "Кажется, врачи сами бредят, когда сравнивают больных с дикими животными, которых наказывают, лишая их еды и питья. Пребывая в том же заблуждении, они высказывают пожелание, чтобы эти больные были закованы в цепи. Они заходят так далеко, что рекомендуют подвергать больных телесным наказаниям с помощью плетей, полагая, что такое испытание должно способствовать восстановлению разума. Это отвратительное лечение только ухудшает состояние больных". Однако в качестве мер принуждения допускалась фиксация больных мягкими материалами, хотя и признавалось, что "меры ограничения... только вызывают и увеличивают ярость и беспокойство, вместо того чтобы смягчить их".
Именно Келиус Аурелианус перевел около 100 году. н.э. произведение греческого методиста Сорануса из Эфеса об острых и хронических заболеваниях. Он подробно описал симптоматику и течение трех клинических картин: Phrenitis (лихорадочный делирий), меланхолии и мании. Его произведение является наиболее ценным источником, помогающим понять, как воспринимались психические расстройства в древности, оно дает значительно больше информации, чем произведения Гиппократа (460-377гг. до н.э.) и Галена (130-201 гг. н.э.), и подтверждает представление о том, в какой мере древние греки и римляне искали "естественные" причины болезней.
Познания Гиппократа и Галена, сохраненные арабскими философами и врачами, в последующие столетия не получили дальнейшего развития в христианской Европе. Коран предоставляет "заблуждающимся" почетное место в обществе. В магометанских центрах Аравии, Северной Африки и Испании впервые стали появляться психиатрические больницы, применявшие лечение занятостью и призрение больных после их выхода из больницы. В XII в. еврейский врач, философ и раввин Маймонид (1135- 1204) создал учение о правильной жизни и установке на предупреждение болезни, основанное на строгой, рациональной иудейской традиции. Он издал книгу под названием "Руководство для безумных" ("More nebuchim"), утверждая: "Радостное волнение души для здоровья лучше, чем движение тела".
На пороге Нового времени в христианском мире обозначились первые примеры террористической дискриминации: большое число психически больных погибло во времена преследования ведьм инквизицией. Известный церковный деятель М. Лютер писал в 1530 году: "По моему мнению, все умалишенные повреждены в рассудке чертом. Если же врачи приписывают такого рода болезни причинам естественным, то происходит это потому, что они не понимают, до какой степени могуч и силен черт". Несколько иная точка зрения была у духовенства России. На психических больных смотрели как на одержимых бесом вопреки их воле. Лучшим местом содержания их считались монастыри, где монахам предписывалось мягкое обращение с ними. Колонии для душевнобольных при монастырях и благотворительные приюты (например, "Геель" во Фландрии) в Западной Европе были исключением. Набожное городское общество эпохи высокого Возрождения, еще далекое от понимания "разума", имело возможность устроить своих больных и обеспечить уход за ними. К этому их обязывала гражданская и духовная ответственность. Условия содержания в больницах той поры были, по-видимому, лучше, чем позднее, в XVII и XVIII вв. Средневековые больницы были похожи на гостевые подворья, что подтверждают сохранившиеся до сих пор заведения этого типа в Брюгге и Беоне: они общедоступны и архитектурно тесно связаны с жизнью города. Через главный портал проходишь прямо в больничный зал. Больные (и мертвые) еще не были скрыты и отгорожены бесчисленными коридорами и вспомогательными помещениями. (В эпоху Ренессанса больничные палаты располагались по фасаду зданий; только позднее их стали размещать на противоположной стороне дома.)
На исходе Средневековья стало дозволено изображение безумцев в литературе и изобразительном искусстве одновременно с созданием индивидуализированных портретов бюргеров и реалистичных иллюстраций медицинских занятий, например "Анатомии" Везалия (1514-1564). С другой стороны, была подготовлена казарменная изоляция безумных. В то же время все больше людей, и прежде всего женщин, становились жертвами убийственной практики инквизиции. Не без участия молодого искусства книгопечатания начиная с 1485 г. широкое распространение получило мрачное произведение "Молот ведьм". Богословский факультет Парижского университета распространил циркулярное письмо в защиту широко распространенных в Средние века "праздников дураков". В нем говорилось: "Мы празднуем его для того, чтобы наша глупость, которая является нашей второй природой и как будто нашим врожденным свойством, получила бы свои права".
С падением средневекового уклада изменилось и общественное понимание действительности. Для абсолютистской формы правления, утилитаризма и раннего буржуазного капитализма безумцы и маргинальные группы стали источником помех и объектом полицейского преследования. Эта позиция нашла свое отражение в распорядительных документах и законодательных актах о госпитализации, действующих до настоящего времени. В XVII в. психически больные помещались наряду с преступниками и бунтарями, отвергаемыми обществом, в воспитательные дома, приюты для бедных, работные дома и приюты для душевнобольных, где содержались в нетерпимых условиях.
Почти все формы "безумия" плохо переносятся современным урбанизированным." бюргерским обществом с его традициями общения, нравами и условиями труда. Это общество стремится сделать душевнобольных невидимыми для окружающих. ъ Тем не менее, уже в XVI в. некоторые просвещенные и независимые врачи восставали против новоявленных богословских суеверий об одержимости помешанных и/ или ведьм. В частности, это нидерландский врач Иоганнес Вейер (Johannes Weyer, 1515-1588) и врач из Южной Германии Парацельс (Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, 1491-1541). Последний опубликовал в 1520г. книгу под названием "О болезнях, лишающих разума", в которой выступал против духовенства и утверждал, что причиной психических заболеваний являются не духи, а4 естественные процессы.
Еще в XVII в. сумасшествие представлялось большинству образованных людей недостойным, предосудительным безрассудством, постыдным животным проявлением, опасным заразным заболеванием. Даже врачи старались держаться подальше от безумных больных и рассуждали о наличии жизненно чуждых систем болезней по образцу ботанической классификации Линнея. С другой стороны, уже существовали близкие к современным описания деятельности центральной нервной системы. Понятия "неврология" и "рефлекс" восходят к определениям Виллиса (Th. Willis, 1622-1675). Этот врач первым понял, что при истерии речь идет о "нервном" заболевании, не имеющем ничего общего с болезнью матки (предрассудок, утверждающий наличие такой связи, сохранялся вплоть до XIX в.).
С началом буржуазной и промышленной революций XVIII - начала XIX в. психически больные были признаны объектом социальной и медицинской ответственности. Душевное страдание все больше связывалось с социальными факторами. От этого исторического периода до нас дошло понятие "бедные сумасшедшие". Одним из главных источников средств для содержания больных являлась частная благотворительность: посетителей пускали для ознакомления с внутренним устройством сумасшедшего дома и его обитателями за небольшую плату в качестве дешевого развлечения. Цепи (рис. 1), фиксирующие ящики (рис. 2), вращающиеся установки (рис. 3) и другие замаскированные под лечебные приспособления орудия принуждения постепенно вышли из употребления и уступили место другим, более мягким формам психического и морального принуждения - вначале в Англии, позднее во Франции и, наконец, в Германии. В нравственном подходе (Moral management) Фр. Виллиса (Fr. Willis, 1717-1807) и квакера В. Тьюка (W. Tuke, 1732-1822), который открыл в Йорке первую практически открытую лечебницу для душевнобольных с возможностью выхода из нее, нашла развитие система лечения "самовоспитанием и самонаблюдением" с помощью наказаний и поощрений, которую можно рассматривать как предшественницу поведенческой терапии и социотерапии наших дней. Здесь впервые был введен в практику труд как объединяющий больных лечебный принцип. Этот принцип был возрожден в начале нынешнего века Г.Симоном (H.Simon, 1867-1947) и получил дальнейшее развитие. На развитие принципа терапии трудом значительное влияние оказал английский психиатр М. Бэттл (М. Battle, 1704-1776), когда в 1751 году он стал главным врачом госпиталя Св. Луки в Лондоне, передовой клиники своего времени.
Морализаторский взгляд на психические заболевания подвергся критике с естественнонаучных позиций психиатром-реформатором времен французской революции Филиппом Пинелем (Ph. Pinel, 1745-1826), которому приписывают историческое освобождение психически больных от цепей (впрочем, в исторически недостоверном изложении). Возникшая тогда же естественнонаучная модель психического заболевания получила свое дальнейшее развитие во времена Реставрации усилиями Э.Д. Эскироля (E.D. Esquirol, 1772-1840), ученика Пинеля. Он писал: "Я посетил эти приюты злосчастья; несчастные, в интересах которых я возвышаю свой голос, подтвергаются обращению худшему, чем приступники, и живут в обстановке, достойной зверя. Я видел их покрытых лохмотьями, на соломе, которая служит для них единственной защитой от сырости каменного пола. Я видел их отданными на произвол настоящих тюремщиков, в узких кельях, зловонии, прикованных к стенам подвалов, где постеснялись бы держать тех хищных животных, на содержание которых в столице государство не жалеет затрат. Вто что я видел и во Франции и вот так содержатся больные почти повсеместно в Европе".
В лечение психических больных не последнее место занимали средства, причиняющие боль: втирание вызывающих жжение мазей, применение нарывных пластырей, прижигание каленым железом, а так же терапия рвотными средствами. Вот выписка из одного руководства: "Больного сажают на смирительный стул, привязывают, делают кровопускание, ставят 10-12 пиявок на голову, обкладывают тело ледяными полотенцами, льют на голову 50 ведер холодной воды, дают хороший прием слабительной соли". Видный психиатр 19 века Гейрот говорил, что кровопускание в случаях надобности надо продолжить до обморока, не следует жалеть пиявок, распределяя их вокруг бритой головы на манер венчика, полезно так же в кожные надрезы всыпать порошок из шпанских мушек или втирать сурьмовую медь. Если все это не помогает, необходимо пускать вход вращательную машину.
Ф.Ю. Галл (F.J. Gall, 1758-1828) представил свою концепцию мозговой локализации, ответственной за определенные виды поведения и его нарушений. Эта концепция в дальнейшем развивалась благодаря трудам В. Гризингера (W. Griesinger, 1827-1868), К. Вестфаля (К. Westphal, 1833-1890), Мейнерта (Maynert, 1833-1893), К. Вернике (С. Wernicke, 1848-1960) и К. Клейста (К. Kleist, 1879-1960) в формах современной нейропсихологии и нейрохимии. Это строго соматическое направление, принесшее с собой серьезные познания в области системных дегенеративных и травматических изменений в центральной нервной системе, имело, однако, менее заметное и даже весьма относительное воздействие на понимание функциональных расстройств поведения (поскольку они, как сказал Гризингер еще в 1844 году, "...концентрируясь в одностороннем развитии... выходят за рамки результатов наблюдений", и учение о локализации до настоящего времени снова и снова укрепляет в нас приверженность к "мозговой мифологии").
Развитие психиатрии в Германии в XVIII и начале XIX в. было подчинено философским, романтическим и религиозно-этическим течениям, вследствие чего интеграция психиатрии в медицинскую науку проходила медленнее, чем в других странах. К этому времени Moral management был в значительной мере психологизирован, что нашло свое отражение в Германии только в работах И.-Х. Райля (Joh. Chr. Reil, 1759- 1813); так называемые "психики" во главе с их видным представителем И. Хайнротом (Joh. Heinroth, 1733-1843) сводили психические заболевания к "греху" и потере свободы, исходящей от бога. Против такого представления о болезни как последствии собственной вины уже в 1-й половине XIX в. высказывались врачи и основатели больниц, придерживавшиеся естественнонаучных и соматически ориентированных взглядов, такие, как Ф. Нассе (F. Nasse, 1778-1851), М. Якоби (М. Jacobi, 1775-1858) и В. Гризингер (W. Griesinger, 1817-1868). На этих естественнонаучно ориентированных психиатров, находившихся под влиянием либеральных течений и идей французской революции, формировавших социально-политический ангажемент, легла нагрузка по созданию первых больниц и клиник, а также реформа медицинской деятельности накануне 1848 года.
Тем не менее, в строительных планах психиатрических больниц, которые возводились за пределами больших городов, было еще много от романтических предрассудков психиатров о вредном влиянии цивилизации и о нравственном, оздоровительном действии сельского уединения на "разрушенную психику". Этот предрассудок хорошо согласовывался с вполне продуманной защитой интересов общества и его администрации. (В 1871 г. в городах проживала 1/3 населения, в 1914 г. - уже 2/3, а 1/4 - в больших городах.)
Несмотря на то что Гризингер еще в 1860 г. выступил с концепцией создания городских приютов для лечения больных в непосредственной близости от мест их постоянного проживания, предусматривая краткосрочное пребывание в стационаре, посещение выписанных больных на дому и их амбулаторное лечение, в Германии вплоть до 60-х гг. нашего столетия господствовала концепция размещения психиатрических больниц на отдаленных, а следовательно, и более дешевых загородных территориях. Только в 70-х гг. (в период разработки доклада Парламентской комиссии и после его опубликования в 1975 г.) началось интенсивное создание психиатрических отделений в многопрофильных больницах. Наряду с 23 университетскими клиниками в 1984 г. в ФРГ было уже 68 таких отделений, некоторые из которых стали центрами по оказанию психиатрической помощи на административных территориях.
В США и Нидерландах уже в начале XX в., а в Англии и скандинавских странах - после Второй мировой войны была признана ответственность местных властных структур за призрение психически больных. В этих странах психиатрическая помощь развивалась по принципу приближения ее к месту проживания больных. Это происходило значительно раньше, чем в ФРГ. Структура и качество этой помощи были различными и зависели от социальных предпосылок и развития здравоохранения. В течение двух последних десятилетий в США произошел массовый "исход" хронических психически больных из психиатрических больниц, в которых было сокращено число мест, а некоторые больницы были закрыты. Значительное число больных оказалось лишенными всякой помощи или с совершенно недостаточным наблюдением со стороны сотрудников многочисленных общественных психиатрических центров, основанных в 1953 г., - Community Mental Health Centers (CMHC).
В Англии, напротив, возврат психиатрической помощи в общины совершился щадяще и планомерно, что имело свои положительные стороны и оказалось полезным для хронически больных. В Нидерландах была создана разветвленная сеть региональной амбулаторной психосоциальной помощи с новым, преимущественно психотерапевтическим направлением, и совершенно новые категории клиник. В то же время уровень госпитализации хронических больных при сравнительно благоприятных предпосылках остался довольно высоким и помощь психически больным и престарелым психиатрическим пациентам почти полностью обеспечивается психиатрами.
Для развития помощи в рамках перечисленных выше проблем потребовалось участие и бывших пациентов (Cl.W. Beers, 1876-1943, "A Mind that found Itself", 1908), и добровольцев, которые организовали психогигиеническое движение, сыгравшее значительную положительную роль. В последние годы получили дальнейшее развитие современные модели самопомощи. У истоков новейшей психо- и социотерапевтической концепции наряду с 3. Фрейдом (S. Freud, 1856-1939), автором психоанализа, стоял и А. Майер (А. Меуег, 1866-1950) со своим учением о прагматической социальной психиатрии и психобиологии. Социо-динамическая концепция последнего была развита в США силами его учеников, например Х.Ст. Салливана (Н. St. Sullivan, 1892-1949). Основанные Кольбом (Kolb) в 1908г. по модели Эрлан-гера "открытые психиатрические службы призрения" и психогигиенические службы при органах здравоохранения по примеру службы призрения в общине Гельзенкир-хен дали импульс к созданию первых психиатрических служб в общинах, в частности в Нидерландах. Современная психосоматическая медицина также была основана в 20-е гг. нынешнего века рядом психоаналитиков (среди них S. Ferenczi, 1873-1933, F.Alexander, 1891 - 1964, A. Mitscherlich, 1908-1983), интернистами и клиницистами-невропатологами (L. Krehl, V. von Weizsacker, G. von Bergmarm) и физиологами (И.П. Павлов, Н. Seleye), а также специалистами в других областях медицины. Благодаря им выросла совершенно новая целостная концепция, которая стала противовесом все еще бытующему ятромеханическому духу эпохи барокко и картезианскому дуализму (R. Decartes, 1596-1650), определившим клинические методы.
Научная психиатрия прошлого века занималась прежде всего описанием психопатологических синдромов и их развития (Е. Kraepelin, 1856-1926, Е. Bleuler, 1857- 1939, и др.); в дальнейшем она занялась классификацией нозологических форм и добилась успехов в переходе от сравнительных описаний к единой стандартизованной номенклатуре, которая в настоящее время нашла отражение в международной классификации ВОЗ, МКБ, принятой в большинстве стран и переживающей в настоящее время своего рода возрождение (например, в многоосевой синдромологиче-ской классификации американской психиатрической ассоциации 1980г., DSM III).
Мозговая патология, генетика, нейрохимия, нейрофизиология и биология поведения, взаимодействуя с клиническими исследованиями, позволили уточнить патогенез многих клинических картин болезни, используя тот же принцип, который в свое время был применен при изучении прогрессивного паралича. С другой стороны, политическое ограничение либеральных подходов (после 1948г. и особенно после 1971 г.) способствовало некритичному, управляемому, догматизированному естественнонаучному медицинскому моделированию болезни и становлению вульгарно-биологической идеологии в психиатрии.
Такая эволюция постигла, например, теории о дегенерации (Morel, 1809-1873; Lombroso, 1836-1909; V. Magnan, 1835-1916; J. Moreau de Tours, 1804-1884), учение о наследственности, дарвинизм. В XX в. они использовались особенно в форме социал-дарвинизма и учения о генетическом и расовом вырождении как псевдонаучный фундамент националистических и конформистских тенденций господства вплоть до обоснования физического уничтожения психически больных и лиц, нежелательных в политико-социальном плане, во времена национал-социализма. В ходе этой так называемой эвтаназии в 1939-1941 гг. было уничтожено более 100 тыс. человек. Вслед за этим многие сотни тысяч людей были подвергнуты "дикой эвтаназии", умерли от голода и болезней. По меньшей мере 300 тыс. человек были насильственно стерилизованы в период между 1934 и 1945 гг. на основе "Закона об охране от наследственно больного потомства". Только сегодня более молодое поколение психиатрических деятелей начинает пытаться перебороть идеологию психиатрии времен национал-социализма. Несмотря на то что важные документы стали доступны уже в первые послевоенные годы, жертвы этой психиатрии уничтожения и изуродования и их родственники забыты и Федеральным законом о возмещении ущерба (Bundesentscha-digungsgesatz), и требованиями о его исполнении.
Такое развитие психиатрии, особенно в Германии, привело к тому, что психосоциальные исследования, подготовленные психоанализом Фрейда и систематизированной психопатологией К. Ясперса (К. Jaspers, 1883-1969) и признанные во всем мире, до настоящего времени принесли мало пользы в обеспечении защиты населения, так как не получили достойного отражения в правовых нормативных актах. Между тем, современная психиатрия развилась в научном и практическом направлениях в междисциплинарную отрасль знаний, которая нацелена на живое взаимодействие между фундаментальными биологическими и клиническими исследованиями, с одной стороны, и смежными прикладными науками - с другой (психологией, социологией, педагогикой, этнологией).
Такой подход явился отправной точкой для выделения в последние годы нового коммуникативно-теоретического направления, которое, в свою очередь, развилось в самостоятельную дисциплину, ориентированную на изучение девиантных форм реагирования, возникающих при взаимодействии индивидуума и окружающей среды (семья, школа, рабочее место, психиатрическое учреждение). Таким образом стало возможным понять психическое заболевание как сверхиндивидуальный социальный феномен и одновременно как жизненный путь, обусловленный обстоятельствами. Параллельно возникли терапевтические методы, нацеленные на изменение нарушенных межличностных отношений. Значение этих методов все более возрастает (групповая, семейная терапия, терапия супружеских пар). С помощью системной теории, развившейся из теоретической биологии (L. v. Bertalanffy, 1950), математической логики (Whitehead, Russel) и кибернетики (Wiener), в настоящее время предпринимаются попытки заново классифицировать модели поведения и переживаний человека на различных уровнях - биологическом, психическом, социальном, описать их и использовать для анализа сложных причинных условий. Внутренняя логика, лежащая в основе теории невролога Дж. Джексона (J.H.Jackson, 1834-1911),- "evolution and dissolution of the nervous system" - получает в известной мере новую дальнейшую жизнь, преображение и развитие за пределами биологического субстрата и предлагает новое освещение системной структуры теории психоанализа (Фрейда под влиянием Джексона).
Учебно-теоретический анализ поведения облегчает оперативную дефиницию нарушений поведения и терапевтического воздействия на эти нарушения. Такие классические методики, как оперантное обусловливание и систематическая десенсибилизация, в настоящее время дополняются и частично подменяются богатым арсеналом воздействия, которое может быть проверено эмпирически и возможности которого восходят к когнитивной и социальной теориям. Бихевиористские истоки (J.B.Watson, 1878-1950) лечения поведения указали на их тесные связи с психофизиологическими и рефлексологическими экспериментами и теорией Павлова (И.П. Павлов, 1857-1927), влияние которого на современную нейропсихологию и нейрофизиологию сохраняется до настоящего времени. Метод ЭЭГ, открытый в 1929 г. Бергером (Н. Berger, 1873-1941), заслуживает в настоящее время более достойного внимания и для изучения поведения человека, в то время как его диагностическое значение в неврологии убывает.
Дальнейшие терапевтические новшества после 1900 года: маляротерапия (J.Wagner Ritter v. Jauregg, 1857-1940; Нобелевская премия 1927г.); в 1932 г. инсулинотерапия (Sakel); в 1934г.кардиазоловая судорожная терапия (v. Meduna) и в 1938г. электросудорожная терапия (Bini, Cerletti) больших психозов. В 1952 г. начало современной психофармакологии, с момента введения в практику хлорпромазина (Delay, Deniker, Huguenard,Laborit).
Комментариев нет:
Отправить комментарий